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Valor del drenaje escrotal prolongado después de la implantación de prótesis de pene: un estudio piloto prospectivo no aleatorizado multicéntrico

Jul 17, 2023

International Journal of Impotence Research (2023)Citar este artículo

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Nuestro objetivo fue comprender los riesgos y beneficios del drenaje de implantación de prótesis de pene (IPP) post-inflable y la duración óptima. Nuestros pacientes se dividieron en 3 grupos: Grupo 1 (n = 114) sin drenaje, Grupo 2 con drenaje durante 24 h (n = 114) y Grupo 3 con drenaje durante 72 h (n = 117). Se compararon las tasas de infección de prótesis y hematoma escrotal postoperatorio entre los grupos. Los pacientes del Grupo 3 demostraron una menor incidencia estadísticamente significativa de hematoma en el 10º día postoperatorio: (n = 1, 0,9%) en comparación con el Grupo 2: (n = 11, 9,6%) y el Grupo 1: (n = 8, 7 %), (p = 0,013). Sin embargo, en el tercer día postoperatorio, hubo una menor incidencia estadísticamente significativa de hematoma en los Grupos 3 y 2: (0,9 % y 6,1 %, respectivamente) vs. Grupo 1: (11,4 %), (p = 0,004). Las tasas de hematoma siguieron el mismo orden de grupo después del primer día de la cirugía: 1,7 % (n = 2), 5,3 % (n = 6) y 8,8 % (n = 10), respectivamente (p = 0,05). Cinco pacientes (4,4%) en el Grupo 1 y cuatro pacientes (3,5%) en el Grupo 2 desarrollaron una infección asociada a PPI, frente a un solo paciente (0,85%) en el Grupo 3, (p = 0,210). Llegamos a la conclusión de que el drenaje escrotal prolongado durante 72 h después de la implantación de IPP virgen reduce significativamente las tasas de hematoma e infección.

Hasta la fecha, la implantación de prótesis de pene inflable (PPI) sigue siendo el tratamiento estándar de oro para la disfunción eréctil refractaria al tratamiento médico y se asocia con las tasas más altas de satisfacción del paciente [1,2,3]. Los últimos 50 años se han caracterizado por avances continuos en el diseño y la tecnología de los implantes de pene y por una mejora constante de las técnicas quirúrgicas, lo que ha mejorado significativamente los resultados quirúrgicos generales [4].

Una de las complicaciones más comunes de la implantación de IPP es el sangrado postoperatorio y la formación de hematomas [5]. La naturaleza laxa y la dependencia de los tejidos escrotales hacen que el escroto sea propenso a la acumulación de sangre alrededor de la bomba y en los tejidos dartoicos blandos. Se han introducido una serie de medidas para minimizar el riesgo de formación de hematomas, que van desde la selección y preparación adecuada del paciente y la hemostasia intraoperatoria meticulosa hasta el manejo postoperatorio adecuado. Las medidas posoperatorias incluyen drenaje por succión y la aplicación de un vendaje compresivo como el Mummy Wrap en los genitales. Hasta la fecha, la decisión de dejar o no un desagüe sigue siendo controvertida [6,7,8]. Los argumentos a favor de la colocación estrecha del drenaje incluyen el menor riesgo de formación de hematomas, lo que se traduce en una recuperación más rápida y menos incómoda para el paciente y una activación más temprana del dispositivo [9, 10].

Los cirujanos a favor de la inserción de un drenaje cerrado afirman que esta práctica no está asociada con un mayor riesgo de infección [7, 11, 12, 13]. Por otro lado, los opositores consideran la inserción de un drenaje como una fuente potencial de infección [14].

Nuestro objetivo fue agregar al cuerpo de evidencia que respalda el beneficio del drenaje de implantación de IPP y sugerir la duración óptima del drenaje. Hasta que se realice un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado adecuadamente diseñado para evaluar los beneficios potenciales de insertar un drenaje durante la implantación de IPP, la serie actual sugiere que la inserción de drenaje cerrado después de la implantación de IPP se asocia con una reducción significativa de las tasas de hematoma e infección.

Realizamos un estudio piloto prospectivo no aleatorizado multicéntrico. La cirugía fue realizada por cuatro cirujanos de alto volumen europeos y uno australiano en cinco centros de excelencia diferentes. Solo se incluyeron en la serie casos de PPI vírgenes. No se incluyeron pacientes con enfermedad de Peyronie o fibrosis severa tras priapismo. Los pacientes con anticoagulación profiláctica fueron puenteados antes de la cirugía. Se excluyeron los pacientes que no pudieron ser puenteados. Todos los procedimientos se realizaron a través del acceso penoescrotal y siguiendo los mismos pasos quirúrgicos según el protocolo de Kiel para la implantación de IPP. Para las suturas permanentes, se utilizaron puntadas permanentes superpuestas para lograr un cierre hermético de las corporotomías después de la colocación del implante. Nuestro drenaje de elección fue un drenaje de succión cerrado de 12 French enrutado debajo de las corporotomías y detrás de la bomba en todos los pacientes. Para el cierre, Dartos y las capas de la piel se cerraron con suturas discontinuas en forma de bloqueo para sellar la herida. Todos los pacientes recibieron la misma profilaxis antibiótica perioperatoria. Los dispositivos se dejaron parcialmente inflados (75%) y se aplicó una envoltura de momia a todos los pacientes durante 24 h. La sonda uretral se retiró a las 48 h y todos los pacientes fueron dados de alta al 3er día postoperatorio. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos. No se colocó drenaje en los pacientes del Grupo 1 (n = 114); se colocó drenaje por 24 h en el Grupo 2 (n = 114) y por 72 h en el Grupo 3 (n = 117). De los resultados quirúrgicos, la presencia o ausencia de hematoma escrotal postoperatorio e infección fueron el foco de nuestro estudio. Fueron evaluados y comparados entre los tres grupos. Definimos hematoma como una inflamación escrotal correlacionada con evidencia ultrasonográfica de líquido escrotal que flota libremente. Se realizó una ecografía los días 1, 3 y 10 después de la operación. Los pacientes fueron seguidos durante 80 días después de la operación. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Christian Albrecht de Kiel, Alemania (D 444/19).

Utilizando SPSS versión 26 para windows, los datos fueron ingresados, codificados y analizados. Todas las variables fueron categorizadas donde fueron descritas como numéricas y porcentuales. Se utilizaron pruebas de Chi cuadrado y Exacto cuando fue requerido (referido en las tablas). Se utilizó un análisis de regresión logística binaria para comparar la prevalencia de complicaciones en los 3 grupos diferentes. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

La Tabla 1 demuestra que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos con respecto a la edad, el IMC, las comorbilidades, el tipo de implante utilizado y el tiempo operatorio. (Tabla 1) Después del primer día de cirugía, el grupo sin drenaje ocupó el primer lugar en incidencia de hematoma [8,8%], seguido del grupo de 24 h [5,3%] y el grupo de 72 h [1,7%] (p = 0,05) . En el tercer día postoperatorio, ambos grupos drenados (drenaje de 24 y 72 h) demostraron una menor incidencia estadísticamente significativa de hematoma en [6,1 % y 0,9 %, respectivamente] frente al grupo sin drenaje [11,4 %] (p = 0,004) . Sin embargo, cuando comparamos por separado el grupo sin drenaje con el grupo con drenaje de 24 h (p = 0,157) y el grupo con drenaje de 24 h con el grupo con drenaje de 72 h (p = 0,031), esta diferencia, aunque puede ser clínicamente significativa, no fue Estadísticamente significante. Fue estadísticamente significativo solo cuando comparamos el grupo de 72 h con el grupo sin drenaje (p = 0,001). En el décimo día después de la cirugía, identificamos una menor incidencia estadísticamente significativa de hematoma en pacientes que tenían un drenaje durante 72 h [0,9 %] en comparación con el grupo de 24 h [9,6 %] y el grupo sin drenaje [7 %], (p = 0,013). También hubo una menor incidencia estadísticamente significativa de hematoma cuando comparamos por separado a los pacientes del grupo sin drenaje con el grupo de 24 horas (p = 0,017) y a los pacientes del grupo de 24 horas con el grupo de 72 horas (p = 0,003). Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa cuando comparamos el grupo sin drenaje con el grupo de 24 h (p = 0,477). (Tabla 2 y Fig. 1).

Las tasas de hematoma fueron más altas en el grupo sin drenaje 24 h después de la cirugía [8,8 %], seguidas por el grupo de 24 h [5,3 %] y más bajas en el grupo de 72 h [1,7 %] (p = 0,05). Aunque las tasas de hematoma no lograron demostrar una diferencia estadística en el tercer día postoperatorio comparando el grupo sin drenaje con el de drenaje de 24 h [11,4 % y 6,1 %, respectivamente] (p = 0,157) y el de 24 h con el de 72 h, por separado [ 6,1 % y 0,9 %, respectivamente] (p = 0,031), las tasas de hematoma fueron significativamente diferentes al comparar los 2 grupos con drenaje frente al grupo sin drenaje (p = 0,004). En el décimo día posterior a la cirugía, identificamos una menor incidencia estadísticamente significativa de hematoma con drenaje prolongado [0,9 %] en comparación con drenaje a corto plazo [9,6 %] y sin drenaje [7 %], (p = 0,013).

La estratificación de los grupos por tiempo quirúrgico (menor o mayor de 60 min) no afectó nuestros resultados en cuanto a la incidencia de hematoma, permaneciendo la superioridad para el grupo de drenaje de 72 h.

Las tasas de infección postoperatoria temprana fueron más altas en el grupo sin drenaje [4,4 %], seguidas por el grupo de 24 drenajes [3,5 %] y más bajas en el grupo de 72 h [0,9 %]. A pesar de la importancia clínica de tales diferencias, no hubo diferencias estadísticas significativas (p = 0,210). Curiosamente, el único factor significativo asociado con el aumento de la incidencia de infección posoperatoria fue la aparición de un hematoma a las 24 h de la cirugía (p = 0,01). No se encontró que la presencia de un drenaje fuera un riesgo de infección. Esto se demostró tras ajustar por edad, presencia de diabetes y tiempo intraoperatorio, en presencia de drenaje a las 24 y 72 h, y presencia de hematoma a las 24 h (tabla 3).

Minimizar la formación de hematomas después de la inserción del IPP es primordial para reducir la incomodidad del paciente, para permitir una cicatrización y activación más rápidas del dispositivo y, posiblemente, para reducir el riesgo de infección del dispositivo. En una serie de 917 pacientes, Wilson et al. evaluó la eficacia de la inserción de drenaje cerrado y vendaje compresivo en la prevención de la formación de hematomas escrotales. En particular, subdividió a sus pacientes en 3 grupos. En el primer grupo (163 pacientes) solo se aplicó vendaje compresivo en los genitales mientras que en el segundo grupo (255 pacientes) se utilizó drenaje y vendaje compresivo. En cambio, en el tercer grupo (555 pacientes) se intentó una combinación de inserción de drenaje, aplicación y vendaje compresivo e inflación parcial de los cilindros (70% de inflación) con el objetivo de reducir la formación de hematomas. El riesgo general de formación de hematomas, que fue el más alto en el grupo 1, fue del 3,6 % en el segundo grupo y del 0,9 % en el tercero [8].

En otra serie de 600 pacientes en los que se colocó CSD durante 24 h con inflado parcial de los dispositivos sin ningún vendaje compresivo, la prevalencia informada de hematoma tardío fue del 0,5 % (> 5 días después de la operación). Según Garber et al., la formación de hematomas se relacionó con la administración prematura de anticoagulantes o la actividad física vigorosa temprana [15].

Apoj et al. utilizó una combinación de vendaje compresivo, inflado completo de los dispositivos y colocación de drenaje durante 24 h. Los autores informaron que no hubo incidencia de hematoma o infección en 169 pacientes sometidos a IPP [16].

Sadeghi-Nejad et al. evaluó la tasa de infección y formación de hematomas utilizando drenaje de succión cerrado en 425 pacientes después de la implantación de IPP a través de un abordaje penoescrotal. En este estudio se utilizaron dispositivos no hidrofílicos impregnados sin antibióticos. La tasa de infección fue del 3,3%, mientras que la tasa de hematoma fue del 0,7%. El drenaje se retiró después de las primeras 24 h. Llegaron a la conclusión de que la colocación de un drenaje de succión cerrado no aumentó la tasa de infección y se asoció con una menor incidencia de formación de hematomas [7].

La relación hipotética entre la utilización de un drenaje escrotal y la infección por PPI es cuestionable, aunque se puede considerar el riesgo teórico de migración retrógrada de organismos desde el punto de inserción del drenaje hasta la cavidad escrotal. Para arrojar más luz sobre este concepto, Wallen evaluó cultivos obtenidos del extremo proximal y distal de 130 drenajes colocados durante 48 o 72 h después de cirugías de IPP. Solo el 1,5% desarrolló bacterias, pero ninguno de ellos desarrolló una infección clínica. La tasa de formación de hematomas fue del 1,5 % en el mismo estudio [17]. Resultados similares fueron reportados por Rojas-Cruz et al. en una serie de 63 pacientes, aunque los cultivos de drenaje fueron positivos en el 6% de los pacientes, ninguno de estos pacientes desarrolló una infección clínica. La tasa de formación de hematomas fue del 1,5%. Con base en estos hallazgos, concluyeron que no había relación entre el uso de CSD y las infecciones por IPP [18].

Meng et al. compararon la inserción breve (<24 h) versus prolongada (duración promedio de 4,7 días) del drenaje de succión cerrada después de la cirugía de IPP. No lograron identificar ninguna diferencia significativa en las tasas de infección entre los dos grupos (0,9 % frente a 1,7 %, respectivamente, p = 1), aunque la tasa de formación de hematomas fue significativamente menor en el grupo de drenaje prolongado 14,4 % frente a 26 % (p = 0,02). En esta serie, las tasas de infección no aumentaron en el grupo de drenaje prolongado, lo que sugiere que la teoría de la migración retrógrada de organismos era poco probable [19].

En un estudio prospectivo multicéntrico (estudio PROPPER), 1348 pacientes fueron estratificados en grupos con drenaje 634 (47%) y sin drenaje 714 (53%). El grupo de estudio observó la formación de hematomas solo en el grupo de drenaje (0,006 %), mientras que ninguno en el grupo sin drenaje (p = 0,034), posiblemente porque los drenajes se usaron más probablemente en los casos más complejos (y más propensos a sangrar). Incluso en esta serie, el uso de drenaje no se asoció con tasas más altas de infección [16].

En nuestro estudio se evaluó el resultado quirúrgico en pacientes post PPI sin drenaje (Grupo 1- 114 pacientes), con drenaje a corto plazo (Grupo 2- 114 pacientes, 24 h) y drenaje prolongado (Grupo 3- 117 pacientes, 72 h). En el décimo día de seguimiento, la prevalencia de hematoma fue la más baja en el Grupo 3 [0,9 %] y la más alta en el Grupo 1 [9,6 %], (p = 0,013). La incidencia de infección que requirió la extracción del dispositivo fue más alta en el Grupo 1 [4,4 %], seguida por el Grupo 2 [3,5 %] y la más baja en el Grupo 3 [0,9 %] (p = 0,210). Los hallazgos de la serie actual respaldan nuestra conclusión anterior de que el drenaje prolongado reduce el riesgo de formación de hematomas sin aumentar el riesgo de infección [20].

Somos conscientes de las fortalezas y limitaciones de nuestro estudio. Aunque estudiamos una gran cohorte, la distribución de la población no fue aleatoria. El asesoramiento preoperatorio y el manejo postoperatorio de los pacientes pueden ser heterogéneos debido a la naturaleza multicéntrica de nuestro estudio.

El drenaje prolongado hasta 72 h después de la implantación de IPP virgen reduce significativamente la formación de hematomas y el riesgo de infecciones independientemente del tiempo quirúrgico.

Debido a la naturaleza de esta serie, sus resultados deben ser confirmados por ensayos aleatorizados más grandes, lo que puede ser posible solo después del establecimiento del Registro Europeo.

El conjunto de datos en el que se basa este documento se conserva de forma segura con el autor correspondiente. La documentación y los métodos utilizados para respaldar este estudio están disponibles a través del autor correspondiente.

Barton GJ, Carlos EC, Lentz AC. Calidad de vida sexual y satisfacción con las prótesis de pene. Sex Med Rev. 2019;7:178–88.